肺腺癌是肺癌中常見(jiàn)的一種類型（約占40%），惡性程度極高，早期并沒(méi)有什么特殊癥狀，等到確診時(shí)往往已經(jīng)發(fā)展到了晚期。
肺腺癌屬于非小細(xì)胞肺癌，晚期肺腺癌治療起來(lái)非常棘手。近年來(lái)，靶向療法、免疫療法的問(wèn)世，為肺腺癌患者提供了新的治療選擇。
那么，化療、靶向治療、免疫治療究竟該如何選擇呢？
11月是全球肺癌關(guān)注月，漢鼎好醫(yī)友平臺(tái)特邀美國(guó)知名腫瘤專家Michael Castro博士，為晚期肺腺癌患者答疑解惑。
美國(guó)腫瘤專家 Michael Castro，M.D.
? 比弗利山莊癌癥中心（BHCC）腫瘤內(nèi)科專家
? 《新聞周刊》（Newsweek）評(píng)選的“美國(guó)前列醫(yī)生”（Top Doctors in America）
? 《美國(guó)新聞與世界報(bào)道》（US News & World Report）及CASTLE CONNOLLY評(píng)選的“美國(guó)前列醫(yī)生”（Top Doctors in America）
? 《檀香山雜志》評(píng)選的“檀香山前列醫(yī)生”（Top Doctors in Honolulu）和“夏威夷前列醫(yī)生”（Hawaii’s Top Doctors）
? 2009年 “乳腺癌生命支持小組”（To Life Breast Cancer Sopport Group）評(píng)選的Extra Mile獎(jiǎng)獲得者
Q1 控制晚期肺腺癌，采用什么方案效果好？
Castro博士：對(duì)于肺癌患者，已有針對(duì)特定驅(qū)動(dòng)突變的特異性靶向藥物，大大提高了治療水平和療效（如下表所示）。事實(shí)上，這些亞型肺癌患者的中位生存期可能比我們過(guò)去單獨(dú)化療的中位生存期長(zhǎng)3-4倍。這些治療方法已在美國(guó)獲得監(jiān)管部門的批準(zhǔn)，代表了世界各地的醫(yī)學(xué)共識(shí)，構(gòu)成了旨在確?；颊呓邮苓m當(dāng)治療的現(xiàn)行護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)踐指南的基礎(chǔ)。
雖然化療仍是治療中的一個(gè)重要組成部分，但對(duì)于表中提及到的驅(qū)動(dòng)突變患者，靶向治療的結(jié)果優(yōu)于化療。總的來(lái)說(shuō)，靶向治療的效果是化療的3-4倍，且更容易耐受，因此分子檢測(cè)是診斷和治療的必要條件。
Q2 分子檢測(cè)需要檢測(cè)那些東西？
Castro博士：分子診斷是評(píng)估疾病的重要因素，有了癌癥基因組評(píng)估，可為癌癥的成因及治療提供參考，進(jìn)而大大提高患者的生存期。為了能夠從分子/基因測(cè)試中獲得信息，建議檢測(cè)：
? 受體酪氨酸激酶 ? Map激酶
? Pi3k通路 ? Hedgehog通路
? Hippo通路 ? NOTCH通路
? WNT /?-catenin蛋白通路 ? 血管生成途徑
? 細(xì)胞凋亡（細(xì)胞死亡）途徑
? DNA損傷修復(fù)（DDR）缺陷
? MYC擴(kuò)增 ? 免疫逃避機(jī)制
? 炎癥通路是否驅(qū)動(dòng)癌癥 ? 表觀遺傳失調(diào)
? 干細(xì)胞機(jī)制
Q3 假如分子檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)特定的驅(qū)動(dòng)因素，是否將化療作為治療的主要方案？
Castro博士：這取決于PD-L1免疫組化結(jié)果。沒(méi)有特定驅(qū)動(dòng)突變的肺癌患者，往往具有高腫瘤突變負(fù)荷，可觸發(fā)免疫系統(tǒng)對(duì)癌癥的識(shí)別。因此，在進(jìn)行DNA測(cè)序的同時(shí)，也需要獲取腫瘤突變負(fù)荷（TMB）及微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）等相關(guān)信息，以及行免疫組化檢測(cè)PD-L1表達(dá)度。
現(xiàn)已批準(zhǔn)用于治療肺癌的PD-1/L1檢查點(diǎn)免疫抑制劑，包括帕博利珠單抗（可瑞達(dá)，Keytruda）、納武利尤單抗（歐狄沃，Opdivo）、度伐單抗（Durvalumab，Imfinzi）、阿特朱單抗（Atezolizumab，Tecentriq）。測(cè)量腫瘤PD-L1表達(dá)度將決定使用這些藥物的獲益情況，以及藥物的給藥順序。
假如PD-L1表達(dá)高于50%，那么與化療相比，帕博利珠單抗具有更好的療效和生存率，建議使用。假如PD-L1表達(dá)低于50%，建議先行化療，而后行二線免疫治療。
然而，近來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)化療與免疫治療聯(lián)合可增強(qiáng)對(duì)癌癥的免疫識(shí)別能力，這一發(fā)現(xiàn)使該組合療法可提前應(yīng)用于年輕健康的患者。
Q4 如果需要進(jìn)行化療，哪種方案效果好？
Castro博士：在美國(guó)，培美曲塞與卡鉑或順鉑聯(lián)合使用被認(rèn)為是有效的一線治療方案。多西他賽聯(lián)合長(zhǎng)春瑞濱、吉西他濱被列為二線治療方案。然而，培美曲塞需在患者腎功能良好、腎小球?yàn)V過(guò)率>40毫升/分鐘的情況下方可使用。腎功能可通過(guò)12小時(shí)或24小時(shí)尿液檢測(cè)來(lái)評(píng)估。
即便到了肺癌晚期，患者仍可通過(guò)基于分子診斷的個(gè)體化精準(zhǔn)醫(yī)療，獲得高質(zhì)量的疾病控制和較長(zhǎng)的生存期。
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