禮來近期宣布美國FDA批準(zhǔn)其新藥Selpercatinib上市，用于治療RET基因融合陽性的非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）成人患者、RET基因突變的甲狀腺髓樣癌（MTC）患者和RET基因融合陽性的甲狀腺癌患者。
非小細(xì)胞肺癌治療迎來自己的又一個(gè)重要靶點(diǎn)，本文就此做一簡單小結(jié)。
1985年，將人T細(xì)胞淋巴瘤的高分子量DNA轉(zhuǎn)染NIH3T3細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)RET是一種新的轉(zhuǎn)化基因。該基因是通過DNA重排激活的，在DNA重排中，人類DNA的兩個(gè)未連接的片段重新組合，產(chǎn)生一個(gè)新的轉(zhuǎn)錄單位。隨后，研究將RET定位在染色體10q11.2上，在那里它編碼一種受體酪氨酸激酶。RET是一種單程跨膜蛋白，具有典型的細(xì)胞內(nèi)酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域(圖1)。雖然受體酪氨酸激酶(RTK)的“經(jīng)典”激活是由于配體-受體的相互作用，但RET的激活需要其配體(膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子家族配體，GFLS)和輔助受體(GFLS家族受體-α)之間的相互作用。GFL-GFRα復(fù)合物與Ret的胞外結(jié)構(gòu)域結(jié)合，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域的磷酸化，從而激活幾條通路，包括MAPK、PI3K、JAK-STAT、PKAand PKC，如下圖1所示[1]。
圖1. 癌細(xì)胞中野生型和重排RET蛋白的示意圖結(jié)構(gòu)
2011年首先在一名不吸煙的年輕男性肺腺癌患者中發(fā)現(xiàn)了RET重排。1%-2%的NSCLC有RET重排。在NSCLC中，離子輻射與RET重排之間這種相關(guān)性仍然不清楚，即使體外實(shí)驗(yàn)證明了輻射誘導(dǎo)人肺癌細(xì)胞RET重排的可能性。在NSCLC患者中發(fā)現(xiàn)的一個(gè)RET重排是Kinesin家族5B基因(KIF5B)與RET基因(KIF5B-RET)的框內(nèi)融合轉(zhuǎn)錄本。在NSCLC中還發(fā)現(xiàn)了RET重排的其他上游融合伙伴，如含有卷繞結(jié)構(gòu)域的蛋白6(CCDC6)、核受體共激活因子4(NCOA4)、含三方基序的33(TRIM33)、肌球蛋白VC基因(MYO5C)、促腎上腺皮質(zhì)激素受體A5基因(EPHA5)、含CAP-Gly結(jié)構(gòu)域的連接蛋白家族成員1基因(CLIP1)、ELKS/RAB6-。含有24個(gè)基因的三體基序(TRIM24)。所有這些融合對(duì)應(yīng)物都有一個(gè)二聚化結(jié)構(gòu)域，可以誘導(dǎo)RET激酶的配體無關(guān)的激活，如上圖1。肺癌中常見的RET融合是驅(qū)動(dòng)蛋白家族成員5B（KIF5B）-RET和CCDC6-RET，其次是NCOA4-RET，TRIM33-RET，ZNF477P-RET，ERCC1- RET，HTR4-RET，CLIP1-RET，具體比例分布如下圖2所示[2]。
圖2. 肺癌中RET融合比例分布圖
多激酶抑制劑
大多數(shù)抗RET的藥物都是多激酶抑制劑。這些藥物的批準(zhǔn)并不局限于RET基因改變的患者。在這些藥物中，有批準(zhǔn)用于治療甲狀腺癌的藥物，如Cabozantinib、Vandetanib、Lenvatinib和Sorafenib，也用于其他惡性腫瘤的多激酶抑制劑，包括Alectinib、Sunitinib、Inetedanib、Rego-rafenib和Ponatinib。2015年，對(duì)全球多中心RET注冊庫(GLORY)的數(shù)據(jù)進(jìn)行了回顧性分析，該中心收集了RET重排的NSCLC患者使用多激酶抑制劑治療的經(jīng)驗(yàn)。在各種藥物中，只有Cabozantinib、Vandetanib、Sunitinib、Lenvatinib和Nintedanib取得了~30%的腫瘤反應(yīng)率，而Alectinib、Regorafenib、Sorafenib 或者 Ponatinib則沒有觀察到反應(yīng)，如下圖3A所示[3]。RET基因上游融合伙伴(如KIF5B、CCDC6、EPHA5)對(duì)療效指標(biāo)(應(yīng)答率、無進(jìn)展生存期(PFS)、總生存期(OS))無明顯影響。
圖3. (A)GLORY統(tǒng)計(jì)抗RET多激酶抑制劑的回顧性分析應(yīng)答率；(B)抗RET多激酶抑制劑的5個(gè)II期試驗(yàn)的應(yīng)答率
中位PFS為2.3個(gè)月，中位OS為6.8個(gè)月。大多數(shù)患者(約80%)只接受了一種多激酶RET抑制劑。此外，該登記處還提供了RET重排非小細(xì)胞肺癌一線鉑類化療的療效信息，其療效約為50%。這些結(jié)果在應(yīng)答率和PFS方面與II期試驗(yàn)的結(jié)果部分一致。
到目前為止，在這個(gè)亞群中，使用多激酶RET抑制劑的五項(xiàng)II期試驗(yàn)已經(jīng)完成，如上圖3B所示。一項(xiàng)單臂II期試驗(yàn)研究了Cabozantinib，它是一種多激酶抑制劑，對(duì)VEGFR2、MET、ROS1、AX1、KIT和TIE2有活性，但對(duì)RET的活性很低(IC50=5.2nm)。本研究中的患者以前沒有接受過RET抑制劑治療。這些患者中約有三分之一對(duì)Cabozantinib有反應(yīng)，但沒有觀察到完全反應(yīng)。此外，反應(yīng)早，腫瘤縮小率高(70%的患者腫瘤縮小率≥30%)。中位總生存期達(dá)9.9個(gè)月[4]。
Vandetanib是另一種針對(duì)VEG-FRS、EGFR和RET的多激酶抑制劑，其IC50高于Cabozantinib。它在韓國和日本進(jìn)行的兩個(gè)二期試驗(yàn)中進(jìn)行了研究。中位PFS為4.5個(gè)月和4.7個(gè)月，客觀反應(yīng)率(ORR)分別為18%和53%。在這些研究中，記錄了RET基因上游融合伙伴類型的差異。在韓國的研究中，與CCDC6-RET融合不同，KIF5B-RET重排與無客觀反應(yīng)相關(guān)。在日本的試驗(yàn)中，與KIF5B-RET重排相比，CCDC6-RET重排獲得了更高的ORR(83%比20%)和更長的PFS(8.3比2.9個(gè)月)[5]。
索拉非尼還在一項(xiàng)針對(duì)RET重排的非小細(xì)胞肺癌患者的II期試驗(yàn)中進(jìn)行了研究。索拉非尼是一種針對(duì)細(xì)胞內(nèi)(即CRAF、BRAF和突變的BRAF)和細(xì)胞表面(即KIT、FLT3、VEGFRs和RET)分子的多激酶抑制劑。具有抗RET活性，IC50=5.9-47 nm。在臨床前模型中，索拉非尼積極對(duì)抗KIF5B-RET融合。在這項(xiàng)研究中，只有3名接受索拉非尼治療的患者沒有顯著反應(yīng)，但有1名患者觀察到腫瘤縮小和癥狀改善，并伴有持久穩(wěn)定的疾病[6]。
抗VEGFRs、PDGFR-β和RET的多激酶抑制劑Lenvatinib的IC50值為35 nM。在II期研究中評(píng)估了RET融合陽性的肺腺癌患者的抗腫瘤活性。在25例患者中，ORR為16%，中位PFS為7.3個(gè)月。92%的患者出現(xiàn)3-4級(jí)不良事件，常見的不良反應(yīng)是高血壓、惡心、厭食、腹瀉、蛋白尿和嘔吐[7]。
這些多激酶抑制劑的臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，并不是所有的RET重排患者對(duì)這些藥物都有反應(yīng)。首先，RET融合伙伴的類型似乎影響治療反應(yīng)，如Vandetanib所記錄的那樣，KIF5B-RET融合組比CCDC6-RET融合組的結(jié)果更差。在KIF5B-RET融合組中，與CCDC6-RET融合組相比，KIF5B-RET融合組的結(jié)果更差。所以基因融合類型對(duì)于藥物的敏感性有影響。其它原因例如EGFR基因途徑增加表達(dá)、MDM2增強(qiáng)等[1]。
高效RET抑制劑-RXDX-105
就活性和耐受性而言，各種多激酶抑制劑對(duì)RET有活性但非特異性，藥物研究者開發(fā)了一種新的抗RET特異性激酶抑制劑RXDX-105。其對(duì)野生型RET、RET重排和突變RET的IC_(50)分別為0.3、0.3~0.8和5~15 nm。血管內(nèi)皮生長因子受體不受這種藥物的抑制。它在包括28名RET融合陽性的NSCLC患者的I期試驗(yàn)中進(jìn)行了評(píng)估。常見的G3不良事件不超過10%，無G4毒性報(bào)告。KIF5B-RET融合的患者沒有一例出現(xiàn)應(yīng)答，而在非KIF5B-RET融合的患者中ORR為75%，提示根據(jù)重排類型選擇患者具有相關(guān)作用[8]。
高效RET抑制劑-BLU-667
BLU-667是一種新型的小分子RET抑制劑。它被設(shè)計(jì)用來對(duì)抗致癌的RET突變，包括頻繁的RET重排(例如，KIF5B-RET和CCDC6-RET)，具有很高的效力和選擇性。與Vandetanib、Cabozantinib和RXDX-105相比，BLU-667對(duì)野生型RET的殺傷力提高了8~28倍；與MKIs相比，BLU-667對(duì)RET V804L/M、RET M918T和CCDC6-RET的殺傷力也更強(qiáng)。BLU-667還具有抗RET V804L、RET V804M和RET V804E的效力，這三種突變可產(chǎn)生MKI抗性，從而抑制體外增殖。BLU-667對(duì)RET的選擇性超過96%，在抑制KIF5B-RET融合的Ba/F3細(xì)胞RET自磷酸化方面，BLU-667的抑制效力至少是Vandetanib、Cabozantinib和RXDX-105的10倍。BLU-667在體內(nèi)保持了這種抗腫瘤活性和RET選擇性[9]。I/II期ARRAW研究的初步結(jié)果顯示，在RET融合陽性的晚期NSCLC中，RET具有顯著的抗腫瘤活性，在所有入選的48名可評(píng)估患者中，ORR為58%(95%CI，43-72)，DCR為96%(95%CI，86-99)。這種活性似乎在治療敏感的患者中更為明顯，在這一小部分患者中(n=7)，ORR為71%，具體治療結(jié)果如下圖4所示。對(duì)治療的反應(yīng)是持久的，在中期分析中沒有達(dá)到中位DOR，82%的患者在數(shù)據(jù)截止點(diǎn)仍在接受治療。此外值得一提的是，RET的融合類型不影響療效，先前是否接受PD-1/PD-L1不影響療效，是否腦轉(zhuǎn)移也不影響療效。安全性方面：在400mg QD起始劑量下，治療相關(guān)毒性可控和可逆。3級(jí)以上副作用主要有中性粒細(xì)胞減少（13%）、高血壓（13%）、貧血（7%）、AST升高（5%）[9]。擴(kuò)大的試驗(yàn)隊(duì)列仍在招募中，基于這些令人印象深刻的結(jié)果，進(jìn)一步評(píng)估BLU-667在治療不成熟患者中的活性是有必要的[10]。
圖4.BLU-667治療可評(píng)價(jià)療效的48例患者臨床療效圖
高效RET抑制劑-Selpercatinib
Selpercatinib是另一種高度選擇性的ATP競爭性RET抑制劑，具有對(duì)抗多種RET改變的納摩爾效力，包括預(yù)期的獲得性耐藥突變。它具有生物利用度高、中樞神經(jīng)系統(tǒng)穿透能力強(qiáng)、藥物相互作用潛力低等藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。2020年5月8日被FDA批準(zhǔn)用于治療轉(zhuǎn)移性RET基因融合陽性的非小細(xì)胞肺癌成人患者，需要全身治療的晚期或轉(zhuǎn)移性RET基因突變的甲狀腺髓樣癌成人和12歲以上的兒科患者，以及需要全身治療和放射性碘難治的晚期或轉(zhuǎn)移性RET基因融合陽性的甲狀腺癌成人和12歲以上的兒童患者?；贗/II期臨床研究LIBRETTO-001的數(shù)據(jù)。該研究是評(píng)估一種RET抑制劑治療RET突變癌癥患者的較大規(guī)模臨床研究。非小細(xì)胞肺癌主要分析數(shù)據(jù)集的RET靶點(diǎn)突變分布如下圖5，結(jié)果顯示，KIF5B和CCDC6占據(jù)主要分布[11]。
圖5. Selpercatinib治療非小細(xì)胞肺癌RET靶點(diǎn)突變亞型人群分布圖
Selpercatinib在先前未接受治療（初治）和先前已接受過治療（經(jīng)治）的RET突變甲狀腺髓樣癌（MTC）患者中的ORR分別為59%和56%。之前公布的NSCLC隊(duì)列數(shù)據(jù)顯示，Selpercatinib在初治、經(jīng)治RET融合陽性NSCLC患者中的ORR分別為85%、68%，具體治療結(jié)果如下圖6所示[11]。
圖6. Selpercatinib治療RET融合非小細(xì)胞肺癌主分析數(shù)據(jù)總結(jié)圖
此外，Selpercatinib是一個(gè)顯示出強(qiáng)大中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）活性的RET抑制劑，CNS ORR高達(dá)91%。具體治療結(jié)果如下圖7所示[11]。
圖7. Selpercatinib治療RET融合非小細(xì)胞肺癌敏感性人群數(shù)據(jù)總結(jié)圖
大多數(shù)AEs級(jí)別較低，與Selpercatinib治療無關(guān)，只有1.7%的AEs是由于治療相關(guān)停止治療，具體結(jié)果如下圖8所示[11]。
圖8. Selpercatinib安全性數(shù)據(jù)總結(jié)圖
一種抵抗EGFR抑制的機(jī)制-RET融合
KlempnerSJ[12]等在常規(guī)臨床護(hù)理中，對(duì)EGFR TKI進(jìn)展前后EGFR突變的NSCLC腫瘤標(biāo)本進(jìn)行基于雜交捕獲的綜合基因組圖譜(CGP)分析。鑒定了兩對(duì)EGFR TKI進(jìn)展前后EGFR突變的NSCLC患者腫瘤樣本，其中EGFR TKI進(jìn)展后的兩個(gè)樣本都含有框內(nèi)CCDC6-RET重排，而EGFR TKI進(jìn)展前的腫瘤樣本中沒有。此外，對(duì)臨床數(shù)據(jù)庫的分析顯示，在服用阿法替尼的EGFR突變的非小細(xì)胞肺癌患者中，另有一例NCOA4-RET重排與活化的EGFR突變共存。未發(fā)現(xiàn)EGFR TKI耐藥機(jī)制，包括EGFR T790M、EGFR擴(kuò)增、HER2擴(kuò)增、MET擴(kuò)增、PIK3CA突變、BRAF突變、EMT或小細(xì)胞轉(zhuǎn)化。這是首次報(bào)道在一代或第二代EGFR TKI進(jìn)展的EGFR突變患者中RET重排與活化的EGFR突變共存。因此，在EGFR突變的NSCLC中，RET重排可能是一種潛在的EGFRTKI耐藥機(jī)制。
近來，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫被用來識(shí)別EGFR突變的非小細(xì)胞肺癌患者。對(duì)腫瘤和血液樣本進(jìn)行BRAF或RTK融合分析。在4名患者中，發(fā)現(xiàn)了3個(gè)RET融合(即CCDC6-RET、NCOA4-RET和TRIM24-RET)。在EGFR-TKI期間出現(xiàn)這些RET重排后，RET抑制劑被服用。1例之前服用Erlotinib的CCDC6-RET融合患者單用Alectinib無效。另一名服用阿法替尼后NCOA4-RET融合的患者通過阿法替尼和Cabozantib的聯(lián)合治療達(dá)到了疾病的穩(wěn)定。EGFR突變型肺癌細(xì)胞株表達(dá)CCDC6-RET的體外模型顯示，EGFR-TKI與選擇性抑制劑BLU-667聯(lián)合使用可降低細(xì)胞存活率[13]。Piotrowska等人[14]報(bào)道了一些EGFR突變的NSCLC患者在RET融合發(fā)生后聯(lián)合應(yīng)用EGFR和RET抑制劑的病例。1例之前服用阿法替尼的CCDC6-RET融合的患者接受了Erlotinib加Cabozantib的治療，但沒有獲得明顯的益處。在另外兩名患者中，一名之前使用Osimertinib的CCDC6-RET患者，另一名之前使用阿法替尼/西妥昔單抗的NCOA4-RET患者，接受Osimertinib和BLU-667聯(lián)合治療取得了顯著的腫瘤療效和顯著的腫瘤縮小。
這些結(jié)果表明，當(dāng)RET融合被證明是一種耐藥機(jī)制時(shí)，選擇性RET抑制結(jié)合EGFR-TKI可以幫助管理對(duì)EGFR-TKIs的獲得性耐藥。然而，需要具體的臨床試驗(yàn)來推薦這一標(biāo)準(zhǔn)方法[15][1]。
總結(jié)
RET基因是已知的癌基因之一，多激酶抑制劑對(duì)RET突變是有效的，但由于融合類型不同、突變耐藥性等問題影響了多激酶抑制劑的有效性，此外通過使用多激酶抑制劑來靶向RET，VEGFR和EGFR抑制會(huì)導(dǎo)致靶外毒性，多激酶抑制劑也可能達(dá)不到抑制RET所需的劑量，這鼓勵(lì)藥物研究工作者尋找更加高效專一的的靶向療法。
目前選擇性抑制劑Selpercatinib的獲批給患者帶來了巨大的希望，也給開發(fā)此類藥物的研究者帶來了振奮人心的前景，因?yàn)檫@些抑制劑具有高效、無靶外毒性的特點(diǎn)。
RET靶點(diǎn)高效專一抑制劑開發(fā)的歷程讓我們又一次看到了創(chuàng)新藥立項(xiàng)開發(fā)的一種重要思路-發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有療法未滿足的臨床需求與探索求證其后隱含的分子生物學(xué)機(jī)制后進(jìn)行快速的新藥研發(fā)。
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